妇产科丨子宫肌瘤
子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。 分类 (1)按肌痛生长部位 分为宫体肌瘤(90%)、宫颈肌瘤。 (2)按肌瘤与子宫肌壁的关系 (见文末图片) 子宫肌瘤分为3类 ①肌壁间肌瘤:占60%~70%,肌瘤位于子宫肌壁间。 ②浆膜下肌瘤:约占20%,肌瘤向子宫浆膜生长,并突出于子宫表面,肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。 ③黏膜下肌瘤占10%-15%,肌瘤向宫腔方向生长,突出于宫腔,表面仅为子宫内膜覆盖。 子宫肌瘤常为多个,各种类型的肌瘤可发生在同一子宫,称为多发性子宫肌瘤。 病理 (1)巨检(直接看) 肌瘤为实质性球形包块,表面光滑,质硬。切面呈灰白色,可见漩涡状或编织状结构。 (2)镜检 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成,肌细胞大小均匀,排列成漩涡状。 注:①女性生殖器最常见的良性肿瘤是子宫肌瘤。 ②最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌 ③死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤是卵巢癌。 肌瘤变性 病理特点及临床意义 镜下特点 玻璃样变 又称透明变性,最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失,由均匀透明样物质取代 ①病变区肌细胞消失 ②为均匀透明无结构区 囊性变 玻璃样变继续发展,肌细胞坏死液化,即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,肌瘤内出现大小不等的囊腔 囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖 红色样变 多见于妊娠期或产褥期,为肌瘤的特殊类型坏死。患者可有剧烈腹痛,伴恶心、呕吐,发热,白细胞计数增高,肌瘤迅速增大、压痛,剖面为暗红色,有腥臭味,质软 组织水肿,瘤体内小静脉血栓形成,广泛出血伴溶血,肌细胞减少 肉瘤样变 多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者,表现为绝经后妇女肌瘤在短期内迅速增大 ①平滑肌细胞增生,排列紊乱 ②漩涡状结构消失,细胞有异型性 钙化 多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影 ①钙化区为层状沉积,呈圆形 ②有深蓝色微细颗粒 临床表现 症状与肌瘤部位(关系最大)、大小、有无变性相关,而与肌瘤数目关系不大。 (1)经量增多及经期延长 为子宫肌瘤最常见的症状。多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。长期经量增多可继发贫血。月经周期基本正常。 (2)下腹包块 肌瘤小时在腹部不能扪及。当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时,可从腹部触及。较大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外,患者可因外阴脱出肿物就诊。 (3)白带增多 肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓性白带。 (4)压迫症状 肌瘤可压迫膀胱、输尿管等引起相应症状。 (5)其他 肌瘤红色样变可有急性下腹痛,呕吐,发热、局部压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。 (6)体征 较大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇检扪及子宫增大,表面不规则单个或多个结节。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大 诊断与鉴别诊断 根据病史及体征,诊断多无困难。B超、MRI、宫腔镜、腹腔镜等均可协助诊断。 (1)妊娠子宫 妊娠者有停经史、早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助血尿hCG、B超可确诊。 (2)卵巢肿瘤 多无月经改变,肿块多呈囊性,位于子宫一侧。借助B超可以鉴别。 (3)子宫腺肌病 可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤,质硬。但子宫腺肌病继发性痛经明显,子宫多呈均匀增大,较少超过3个月妊娠子宫大小,经前与经后子宫大小有变化。B超检查、外周血CA检测有助于诊断。 治疗 (1)等待观察 无症状肌瘤不需治疗,特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可自行萎缩、症状消失。 (2)药物治疗 适用于症状轻、近绝经年龄、全身情况不宜手术者。 ①促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α):可抑制FSH和LH分泌,降低雌激素至绝经水平,以缓解症状,并抑制肌瘤生长,使其萎缩。应用指征包括: A.缩小肌瘤以利于妊娠; B.术前用药控制症状、纠正贫血; C.术前用药缩小肌瘤、降低手术难度; D.对近绝经期妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。 一般使用长效制剂,每月皮下注射1次,常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林等。 ②米非司酮:可作为术前用药或提前绝经使用,但不宜长期使用 (3)手术治疗 手术适应证: ①因肌瘤导致月经量过多,致继发性贫血; ②严重腹痛、性交痛、慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛; ③肌瘤体积较大,产生膀胱、直肠压迫症状; ④因肌瘤造成不孕或反复流产; ⑤疑有肉瘤变。 希望保留生育功能者采用肌瘤切除术;不要求保留生育功能者行子宫切除术。 (4)其他治疗 如子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术,适用于不能耐受或不愿手术者。 子宫肌瘤合并妊娠 (1)肌瘤对妊娠分娩的影响 与肌瘤类型及大小有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床,导致早期流产。肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降,导致胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等。 (2)妊娠对肌瘤的影响 妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生扭转。 (3)处理 妊娠合并子宫肌瘤,多能经阴道分娩。若肌瘤阻碍胎儿下降,应行剖宫产。红色样变经保守治疗几乎均能缓解,无效者行手术治疗。 天韵德源
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